AK 93245 - Ophør af ydelser under TAE-forsikring efter undersøgelser

© 2020 ARK Advokatpartnerselskab. Alle rettigheder forbeholdes.

Søg
  • ARK Advokatpartnerselskab

AK 93245 - Ophør af ydelser under TAE-forsikring efter undersøgelser

Ankenævnet har den 7. august 2019 afsagt kendelse i sag vedrørende ophør af forsikringstagers krav på ydelser under en tab af erhvervsevneforsikring på grundlag af de af selskabet foretagne undersøgelser.


I AK 93245 havde forsikringstager (FT) pådraget sig et åbent lårbensbrud ved en arbejdsskade i 1997. Efter en række re-operationer blev FT i 2002 bevilget førtidspension efter at arbejdsprøvning havde vist, at han som følge af smerter i højre ben ikke kunne arbejde mere end 15 timer pr. uge.


FT blev fra januar 1998 bevilget midlertidige ydelser, og efterfølgende blev FT fra tilkendelse af førtidspension i 2002 vurderet til at have en varig nedsættelse af erhvervsevnen med 2/3, hvorfor selskabet fra 2002 og frem udbetalte fulde ydelser.


FT havde i et opfølgningsskema fra 2017 angivet, at han kun i meget begrænset omfang kunne gå, sidde, stå og cykle som følge af konstante smerter i ben, hofte og ryg. Han angav at have smerter 24 timer i døgnet, og at han brugte krykker eller stok. Dette blev tillige angivet under en speciallægeundersøgelse i februar 2018, hvor FT kom gående med en stok, samt i et opfølgningsskema i efteråret 2018, hvor der ikke blev angivet nogen forbedring af tilstanden. Tværtimod.


Selskabet foretog observationer af FT i Danmark og på FT’s bopæl i udlandet, hvor FT blev set gå ud med skrald, være på indkøb, køre bil i større omfang, gå ture og herunder på en længere gåtur, hvor han gik på ujævnt terræn, på stier, sten og gennem vand uden anvendelse af krykke eller stok.


Ankenævnet fandt, at selskabet havde bevisbyrden for, at FT ikke længere opfyldte kravene til udbetaling og fandt, at denne bevisbyrde var løftet, idet FT ”havde bragt sig i en bevismæssig vanskelig situation”. Nævnet lagde vægt på, at der var betydelige uoverensstemmelser mellem FT’s oplysninger til selskabet om sit funktionsniveau og hvad der kunne konstateres under observationerne.


Nævnet fandt samtidig, at det ikke kunne kritiseres, at selskabet havde ophævet FT’s forsikring under hensyntagen til, at FT havde handlet groft illoyalt overfor selskabet.


Læs AK 93245 her