AES afgørelse om tilbagebetaling af tre års løbende ydelser
Søg
  • ARK Advokatpartnerselskab

AES afgørelse om tilbagebetaling af tre års løbende ydelser

I afgørelse af 31. oktober 2019 har AES fundet, at skadelidte uberettiget havde modtaget løbende ydelser svarende til 50 % erhvervsevnetab fra 2016 til 2019.


Skadelidte havde efter en arbejdsulykke i marts 2010 fået tilkendt 15% mén på grund af smerter og nedsat bevægelighed i foden. AES traf afgørelse i 2013 om midlertidigt tab af erhvervsevne på 50 %, hvilket selskabet løbende betalte til skadelidte.


I 2016 forhøjede AES erhvervsevnetabet til 65 %, hvilket selskabet påklagede til Ankestyrelsen, men selskabet fortsatte samtidig med at udbetale 50 % løbende erhvervsevnetabsydelser, som selskabet var forpligtet til i henhold til den tidligere afgørelse fra AES.


På grundlag af forskellige oplysninger i sagsakterne om diskrepans mellem subjektive klager og objektive fund samt oplysninger, der tydede på, at skadelidte var startet i arbejde på trods af angivelse af, at han var sygemeldt og alene kunne gå med krykkestokke m.v., valgte selskabet at foretage observationer i 2016.


Observationerne viste, at skadelidte kunne arbejde fuld tid med manuelt arbejde og udføre en lang række funktioner, som han ellers havde afvist at kunne udføre.


Observationsmaterialet blev fremsendt til Ankestyrelsen, som hjemviste sagen til AES for en revurdering af erhvervsevnetabet.


AES forelagde sagen for en speciallæge, der imidlertid ikke fik medsendt observationsmaterialet. Speciallægen fandt, at der var fuld årsagssammenhæng mellem arbejdsskaden og skadelidtes angivne gener. Efter klage fra selskabet blev observationsmaterialet fremsendt til speciallægen med henblik på supplerende bemærkninger. Efter gennemgang af videooptagelserne udtalte speciallægen, at skadelidte ikke havde nogen nævneværdige gener, hvorfor der måtte være tale om "skuespil" på tidspunktet for speciallægeerklæringens udarbejdelse.


På baggrund af videooptagelserne og udtalelserne fra speciallægen fandt AES, at det aktuelle tab af erhvervsevne var mindre end 15 % med tilbagevirkende kraft fra den 19. juni 2016, som var første observationsdato. På dette tidspunkt stod det klart, at skadelidte ikke havde en påvirket erhvervsevne og således ikke var berettiget til erstatning for tab af erhvervsevne.


Bemærkninger


Afgørelsen er interessant på flere måder, herunder til at belyse vigtigheden af, at speciallægerne får lejlighed til at gennemgå videomaterialet, samt at det som i dette tilfælde var helt afgørende, at selskabet foretog observationer for at belyse skadelidtes reelle funktionsevne. Der var tale om en alvorlig skade på den ene fod i 2010, hvor skadelidte flere år efter angav, at han haltede og havde så mange smerter, at han ønskede foden amputeret, hvilket lægerne dog ikke ville medvirke til.


Det er endvidere positivt, at AES fastholder tilbagebetalingen af alle ydelser i perioden efter foretagelse af observationer på trods af fagforeningens protester og angivelse af det urimelige i tilbagebetalingskravet, eftersom skadelidte havde indrettet sig i den tro, at han kunne beholde ydelserne, og at forsikringsselskabet havde forholdt sig passivt ved at fortsætte betalingerne efter foretagelse af observationer (hvilket selskabet jo var forpligtet til).


Advokat Anne Mette Myrup Opstrup har bistået selskabet i sagen siden 2016.


Læs afgørelsen her



© 2020 ARK Advokatpartnerselskab. Alle rettigheder forbeholdes.