Gennem 2020 og 2021 var der betydelig mediefokus på dækningsundtagelser i størsteparten af forsikringer udbudt på det danske marked for skader, som relaterede sig til graviditet (f.eks. graviditetsbetinget uarbejdsdygtighed eller et behandlingsbehov opstået som følge af graviditet).
Herefter kom der i 2021 fokus på spørgsmålet, om en tilskadekomst indtrådt i forbindelse med en fødsel kunne anses som et ulykkestilfælde under en ulykkesforsikring.
Dette bl.a. som følge af, at forsikringsselskaberne slettede undtagelser for skader indtrådt under fødsel fra ulykkesforsikringer. Dette helt på linje med fjernelsen af undtagelsen for skader indtrådt under graviditet.
Ligebehandlingsnævnets afgørelse af 3. februar 2022
Spørgsmålet om en tilskadekomst under en fødsel kan udgøre et ulykkestilfælde blev aktualiseret af en afgørelse fra Ligebehandlingsnævnet den 3. februar 2022, hvor et forsikringsselskab blev pålagt at betale godtgørelse til en kvinde, der brækkede sit haleben under en fødsel.
Forsikringsselskabet afviste i første omgang skaden med henvisning til en undtagelse i selskabets vilkår, hvorefter skader under fødsel ikke dækkedes under forsikringen. Da en sådan undtagelse (erkendt af selskabet) er i strid med ligebehandlingsreglerne, genoptog selskabet sagen, men fastholdt afvisningen med henvisning til, at en skade indtrådt under en ”sædvanlig fødsel” ikke var dækket under ulykkesforsikringen.
Ligebehandlingsnævnet fandt, at forsikringsselskabet herved gjorde forskel alene med henvisning til køn og i strid med ligebehandlingsloven med følgende begrundelse:
”Nævnet vurderer, at forsikringsselskabets praksis, hvorefter kun skader opstået i forbindelse med, hvad deraf forsikringsselskabet vurderes at være en usædvanlig fødsel, er omfattet af ulykkesforsikringen, er udtryk for direkte forskelsbehandling på grund af køn.”
Ligebehandlingsnævnets afgørelse var udtryk for en ”allerede fordi” begrundelse. Således fandt Ligebehandlingsnævnet, at allerede fordi forsikringsselskabet havde givet afslag på dækning med henvisning til, at skader indtrådt under en ”normal fødsel” ikke kunne konstituere et ulykkestilfælde, var der tale om diskrimination på grund af køn.
Hvad Ligebehandlingsnævnet derimod ikke tog stilling til (eller kunne tage stilling til) var, om den konkret indtrådte skade (det brækkede haleben) rent faktisk var sket ved en pludselig hændelse, som er grundbetingelsen i vilkårene for ulykkesforsikringen.
Ankenævnet for Forsikrings praksis
Forsikringsselskabets afvisning i sagen var for så vidt på linje med tidligere praksis for Ankenævnet for Forsikring, jf. blandt AK69484 og særligt AK82321, hvor ankenævnet udtalte, at en fødsel ikke i forsikringsretlig henseende kunne betegnes som et ulykkestilfælde.
Ligebehandlingsnævnets afgørelse medførte imidlertid genoptagelse af en række sager, hvor der af forsikringsselskaber var meddelt afslag på dækning i overensstemmelse med ankenævnets praksis om, at skader indtrådt under fødsel ikke forsikringsretligt kunne anses som et ulykkestilfælde.
I forbindelse med genoptagelsen blev det således af forsikringsselskaberne i hver sag vurderet, om den konkret under fødslen indtrådte skade kunne anses for at være udtryk for en ”pludselig hændelse, der forårsager personskade”, jf. standarddefinitionen af et ulykkestilfælde.
Ankenævnets principielle afgørelser af 10. august 2022
Allerede før Ligebehandlingsnævnets afgørelse var der indbragt sager for Ankenævnet for Forsikring, og disse sager blev – om muligt – mere principielle som følge af afgørelsen.
Ankenævnet for Forsikring har nu afsagt tre principielle kendelser af 10. august 2022, hvorved ankenævnets tidligere praksis tilsidesættes og omgøres, og der tages i kendelserne konkret stilling til, om tilskadekomst under fødsel må anses for at være sket ved en ”pludselig hændelse”.
AK 97804
I kendelse 97804 angav klager, at hun efter en fødsel havde fået gener/smerter fra halebenet, idet halebenet pludseligt var blevet udsat for et stort pres under en pressefase under fødslen på under 20 minutter. Selskabet fandt det ikke bevist, at klager havde været udsat for en pludselig hændelse, der havde ført til skade på halebenet.
Ankenævnet fandt, at efter Højesterets afgørelse i den såkaldte ”løbersag” (U2018.7H) måtte lægges vægt på den bredere definition af begrebet ”ulykkestilfælde” ved vurderingen af, om der var indtrådt en pludselig hændelse, som har ført til skaden.
Nævnets flertal fandt herefter, at klagers haleben under fødslen var udsat for et pludseligt, stort og relativt kortvarigt tryk, således at hun under fødslen havde været udsat for en ulykke.
Ankenævnets mindretal støttede sig også op af Højesterets præmisser i U2018.7H, men fandt, at det ikke var bevist, at klager under fødslen havde været udsat for en pludselig hændelse i form af initialpåvirkning som førte til, at hun havde fået gener fra halebenet. Mindretallet lagde herved særligt vægt på, at der ikke i journalmaterialet fra fødslen var oplysninger om ”en pludselig initialpåvirkning, der har ført til, at hun i forbindelse med sin fødsel fik gener fra halebenet.”
Mindretallet fandt for god ordens skyld anledning til at fremhæve, at sagen adskilte sig fra problemstillingen i Ligebehandlingsnævnets afgørelse, hvor det var lagt til grund, at den fødende havde hørt et stort knæk under fødslen, og at hun efter fødslen fik konstateret et halebensbrud.
AK 98037
I kendelse 98037 fik klager under fødslen en grad 3B-bristning frem til endetarmens eksterne lukkemuskel og fik efterfølgende konstateret skade i bækkenbunden.
Selskabet afviste med samme begrundelse som i kendelse 97804 dækning under ulykkesforsikringen med henvisning til, at det ikke var godtgjort, at bristningen var sket pludseligt, men derimod at fødslen var den naturlige og uundgåelige konsekvens af en gennemført graviditet, og at klager under fødslen havde været udsat for en langvarig pressefase.
Et enigt ankenævn fandt, igen med henvisning til U2018.7H, at klageren ”under selve forløsning af barnets hoved blev udsat for en pludselig, kraftig og relativ kortvarig påvirkning, således at klageren under fødslen har været udsat for en ulykke.”
Der blev i den forbindelse lagt vægt på, at udspilingen af mellemkødet, der medførte rupturen, skete da hovedet passerede igennem fødselskanalen og skedeåbningen, og at udspilingen var af en sådan grad, at den havde medført en betydelig bristning til endetarmen.
AK 97976
I kendelse 97976 havde klager efter en fødsel fået nedsunken blære og tarm, og klager anførte, at dette skyldtes pressefasens lange forløb, som gik langt ud over normalen, og at barnets hoved stod forkert i en stor del af pressefasen.
Selskabet havde afvist dækning med henvisning til, at en fødsel som udgangspunkt ikke er en pludselig hændelse, og at der ikke i øvrigt under fødslen var sket en pludselig hændelse, som beviseligt havde ført til skaden.
Et enigt ankenævn gentog henvisningen til Højesterets præmisser i U2018.7H, men fandt det ikke bevist, at klager under fødslen havde været udsat for en pludselig hændelse (en initialpåvirkning), som var årsag til, at klager efter fødslen havde fået konstateret nedsunken blære og tarm.
Der blev fra nævnets side lagt vægt på, at en langvarig pressefase ikke i sig selv er en hændelse eller en initialpåvirkning, som opfylder kravet til at være pludseligt, og at dette heller ikke gjaldt oplysningen om barnets hovedstilling under fødslen.
Kommentar
Resultatet af ankenævnets afgørelser og argumentationen herfor er ikke overraskende, når henses til Ligebehandlingsnævnets kendelse, som i sig selv medførte, at hidtidig praksis ikke kunne opretholdes.
Kendelserne er endvidere for så vidt på linje med den praksis og den vurdering, som forsikringsselskaber har foretaget (senest) efter Ligebehandlingsnævnets afgørelse, og herunder ved genoptagelsen af en række sager.
Det må således i hvert enkelt tilfælde vurderes, om en tilskadekomst opstået under en fødsel opfylder kriteriet for, at tilskadekomsten i sig selv er sket ved en pludselig hændelse (en initialpåvirkning).
Af kendelserne synes det at kunne udledes, at ankenævnet herved bl.a. har lagt vægt på, om skaden er indtrådt i forbindelse med en kort (intens) pressefase, men dette er ikke klart.
Uanset ankenævnets fremhævelse af, at der var tale om en relativt alvorlig/betydelig bristning, kan man derimod næppe udlede af AK98037, at det var bristningens omfang/størrelse, der var afgørende for resultatet. Det afgørende må – som i andre sager – være, om bristningen er forvoldt ved en ”pludselig hændelse”
Med ankenævnets kendelser må det konkluderes, at det forhold, at en person pådrager sig personskade under eller som følge af fødslen, ikke i sig selv er nok til, at dette er et ulykkestilfælde, og det er heller ikke i strid med ligebehandlingsreglerne at afvise en sådan tilskadekomst.
Afgørende er – på linje med alle andre hændelser, der søges erstatning for under en ulykkesforsikring – om tilskadekomsten er indtrådt ved en pludselig påvirkning.
I den forbindelse må det imidlertid også erkendes, at kendelserne fordrer, at forsikringsselskaberne skal til at foretage en række vurderinger, som rækker ud over, hvad der sædvanligvis skal foretages i ulykkessager. Således synes journalførelsen fra fødslen at skulle studeres nøje i hver enkelt sag (særligt) for at vurdere, hvor lang pressefasen har været, om den fødende har været udsat for et belastende (og pludseligt) pres, samt om der må formodes at være årsagssammenhæng til selve skaden som følge heraf.
I den forbindelse synes særligt AK98037 at efterlade en række spørgsmål omkring bevis og bevisbyrde, når man læser ankenævnets gengivelse af de foreliggende journaler og oplysninger om, hvornår klager angav smerter fra sit haleben under forløbet.
Uanset hvad, så må kendelserne antages at føre til en betydelig forøgelse af antallet af såvel anmeldelser som udbetalinger under ulykkesforsikringer.
Spørgsmål til kendelserne kan rettes til advokat Jesper Ravn.
