AK 92.690 og AK 92.836 af 3/6/2019 - Ophør/ophævelse af TAE forsikringer bl.a. efter observation
Søg
  • ARK Advokatpartnerselskab

AK 92.690 og AK 92.836 af 3/6/2019 - Ophør/ophævelse af TAE forsikringer bl.a. efter observation

Opdateret: 25. juni 2019

Ankenævnet for Forsikring (AFF) gav ved to kendelser af 3/6/2019 PFA medhold i ophør/ophævelse af TAE-dækninger bl.a. efter selskabets observation af forsikringstager (FT).


AK 92.690

FT havde modtaget udbetalinger under forsikringen siden 2002 efter et færdselsuheld (whiplash) i 2001. I 2004 fik FT hjernebetændelse og fik samme år bevilget fleksjob med 12 timer per uge på sin hidtidige arbejdsplads. FT angav betydelige kognitive gener med lys- og lydfølsomhed, udtrætning og svært svækket koncentrationsevne tillige med kraftige konstante lænderyggener. Fra 2015 angav klager endvidere betydelige smerter fra fødderne, som det efter et længere udredningsforløb ikke lykkedes at diagnosticere.


FT angav kontinuerligt uændrede eller forværrede forhold under selskabets opfølgninger, men i 2016 foretog selskabet en simpel Google-søgning og konstaterede en række opslag, der viste, at FT havde gradueret til sort bælte i karate. Selskabet bragte herefter ydelser under forsikringen til ophør, hvorefter FT fremsendte udtalelser fra en række karateinstruktører mv., som angav, at FT’s graduering var sket under særligt skånsomme vilkår. Efter korrespondance herom valgte selskabet at give en kortere forlængelse af dækningen, mens FT i den mellemliggende periode skulle undersøges af to speciallæger.


Herefter modtog selskabet i starten af 2017 et detaljeret anonymt tip op, at FT skulle på ferierejse. Selskabet valgte herefter at følge FT til feriedestinationen, hvor FT i en uge blev observeret af selskabets skadekonsulenter og lokale observatører. Under ferien blev FT set under en længere cykeltur på en MTB, under længere gåture, gik i varmt sand med bare fødder og tilbragte timer med at læse eller foran en PC. Alt sammen forhold, som han ikke burde kunne udføre ifølge egne oplysninger.


FT blev af selskabet opfordret til at deltage i et møde med juridisk bisidder til drøftelse af selskabets undersøgelser, hvilket FT ikke ønskede. Kort herefter modtog selskabet i printform og anonymt et komplet print af opslag på FT’s Facebook-profil, som bl.a. viste FT under en række ferierejser med vandreture, skitur etc., hvilket også forekom i modstrid med FT’s oplysninger. På grundlag heraf bragte selskabet FT’s udbetalinger til ophør og efter følgende ophævedes FT’s forsikringsdækning, ligesom selskabet fremsatte tilbagebetalingskrav. Efter en længere periode, hvor selskabet ikke hørte fra FT indbragte han sagen for Ankenævnet.


Ankenævnet gav selskabet medhold. Nævnet fandt, at FT på baggrund af de foreliggende observationer og Facebook-opslag havde ”bragt sig selv i en bevismæssig vanskelig position”. Nævnet fandt således, at der bestod et misforhold mellem FT’s egne oplysninger om sin funktionsevne i 2016 og FT’s aktiviteter i form af bl.a. karate, ferierejser – herunder skiferie og rejser til andre kontinenter - samt de observerede bevægelsesmønstre.


Ankenævnet fandt ikke grundlag for i kendelsen at tage stilling til tilbagebetalingskravet mod FT, men fandt, at FT efter FAL § 32, stk. 3 havde krav på kr. 10.000 til delvis dækning af advokatomkostninger som følge af selskabets opfordring om at bruge juridisk bisidder.


AK 92.836

FT angav, at hun ved et færdselsuheld (med ukendt modpart) i 2014 – 6 dage efter en betydelig forhøjelse af FT’s dækning under TAE-forsikringen – havde fåret stærke smerter i ryg, nakke og hoved, ringen for øret, føleforstyrrelser i fingre, brækkede ribben under brystet, søvnløshed, flimmer for 2øjnene, svimmelhed og kvalme. Selskabet foretog udbetalinger fra december 2014, og foretog løbende opfølgninger, herunder ved skema fra februar 2018, hvor FT angav, at hun led af ”smerter, lammelse af arme og ben om natten, mareridt, søvnproblemer, angst (PTSD), kronisk hovedpine og inkontinens + mavesår+ manglende hukommelse.” FT angav endvidere, at hun ikke var i arbejde.


Selskabet valgte pga. mistanke mod FT at iværksætte observationer under FT’s udførelse af arbejde i marts og april 2018 . Observationerne viste, at FT arbejdede 4 dage om ugen mellem ca. 5½ og 13 timer per dag over en 3 ugers periode. Der blev ikke observeret nogen former for skånehensyn eller bevægelsesindskrænkning eller lignende, og selskabet fandt, at der var et åbenbart misforhold mellem FT’s egne oplysninger og det observerede, hvorefter selskabet ophævede FT’s forsikringsdækning med virkning fra 1. maj 2018.


FT angav efterfølgende, at arbejdet var udført som et led i et aftalt praktikophold, hvilket FT’s hjemkommune dog først blev informeret om, efter at FT var præsenteret for observationerne.


Ankenævnet gav selskabet medhold, idet nævnet fandt, at FT havde bragt sig selv i en bevismæssigt svær situation. Nævnet lagde bl.a. vægt på følgende:


Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at der er betydelige uoverensstemmelser mellem de gener, som klageren har oplyst til selskabet, læger og kommune, og de aktiviteter, der er beskrevet og ses i det fremlagte videomateriale og observationsrapporten. Nævnet har lagt vægt på klagerens oplysninger om, at hun har været i virksomhedspraktik, men at der ikke er fremlagt dokumentation for, at denne praktik har været afholdt efter aftale med klagerens kommune. Nævnet bemærker i denne forbindelse, at det efter samtale mellem klageren og kommunen den 12/4 2018 og den 3/5 2018 er noteret, at det endnu ikke har været muligt at iværksætte virksomhedspraktik. Ligeledes er kommunen først blevet gjort bekendt med virksomhedspraktikken umiddelbart før mødet i rehabiliteringsteamet den 24/5 2018, hvilket var efter klageren blev gjort bekendt med selskabets observationer.


Nævnet har også lagt vægt på, at klageren i forbindelse med samtalen med kommunen den 12/4 2018 oplyste, at hun stort set ikke havde sovet om natten, at hun havde smerter, og at hun ikke så sig selv i stand til at arbejde, men at hun samme dag observeres på det angivne praktiksted til efter midnat. Ligeledes har nævnet lagt vægt på, at klageren den 23/3 2018 er observeret på praktikstedet i flere timer, mens det ved en telefonisk samtale med kommunen er oplyst, at hun ligger med feber og hovedpine.2


Selskabet er i sag 92.690 bistået af advokat Jesper Ravn og i sag 92.836 af advokat Torben Bondrop, Plesner.


Læs AK 92.690 her

Læs AK 92.836 her




© 2020 ARK Advokatpartnerselskab. Alle rettigheder forbeholdes.