Forsikringstager (FT) havde været omfattet af en arbejdsgiveradministreret pensionsordning siden 1. april 2008, da hun den 12. december 2008 var hun udsat for et færdselsuheld (frontalpåkørsel) og blev sygemeldt herefter. Hun opgav tiltrædelse af nyt job, og selskabet bevilgede udbetalinger under TAE-forsikringen pr. 1. april 2009 (fuld udbetaling ved 50% EET).
FT blev i årene herefter undersøgt af en række speciallæger, og hun angav, at hun havde konstant hovedpine samt konstante smerter i nakke og lænd, lysfølsomhed, bevægeindskrænkning i nakken mv. samt kognitive gener i form af koncentration, indlærings- og hukommelsesbesvær. Hun angav endvidere, at hun alene kunne udføre lettere huslige opgaver, at hun alene i begrænset omfang bistod med madlavning i hjemmet, idet hendes ægtefælle stod for indkøb og rengøring. Ved lægelige undersøgelser fandtes der minimal bevægelighed i FT’s nakke i alle retninger.
I forbindelse med udfyldelse af funktionsskemaer til selskabet oplyste FT, at hun alene i meget begrænset omfang kunne cykle, gå, sidde og køre bil, og at hun i øvrigt havde nedsat bevægelighed nakke og lænd, og at hun havde måttet opgive en lang række aktiviteter.
Arbejdsprøvninger viste, at FT alene kunne arbejde 4-7 timer om ugen fordelt på 3 dage, men arbejdsprøvningerne blev bragt til ophør efter smerteforværringer, og FT blev tilkendt førtidspension i 2014.
Selskabet valgte i at opstarte observationer, og observationer i februar 2017 viste FT, mens hun foretog indkøb og herunder uden at være smertepåvirket overhovedet eller indskrænket i sine bevægelser. Efterfølgende blev FT set, da hun tog til udlandet på skiferie, hvor hun bl.a. blev observeret, mens hun bistod sine børn med at få skiudstyr på (uden bevægeindskrænkninger) samt under skiløb på en børnebakke.
Selskabet forelagde observationsmaterialet for selskabets lægekonsulent, der fandt helt åbenbar uoverensstemmelse mellem observationerne og FT’s funktionsniveau, hvorefter selskabet bragte FT’s forsikringsdækning til ophør pr. 1. januar 2018.
FT indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring, der ikke fandt grundlag for at kritisere selskabet. Nævnet angav således, at der var ”betydelig uoverensstemmelse mellem de gener, som klager havde oplyst til selskabet, læger og kommune, og de aktiviteter der er beskrevet og ses i det fremlagte videomateriale og observationsrapporten. Nævnet finder, at klager herved har bragt sig i en bevismæssig vanskelig situation.” Nævnet lagde i den forbindelse særlig vægt på observationerne af FT, mens hun var på skiferie i udlandet, hvilket var i uoverensstemmelse med FT’s egne angivelser til selskabet.
Selskabet har under sagen været bistået af advokat Jesper Ravn.
Comments