Forsikringstager (FT) pådrog sig et piskesmæld efter en færdselsulykke i sommeren 2014, men arbejdede frem til juni 2015 (dog med skånehensyn), hvorefter hun blev sygemeldt i ca. 4 uger.
FT trappede herefter op i arbejdstid og nåede 27,5 timer ugentligt i 2016, hvorefter hun gik ned i tid til 18-19 timer i foråret 2016. FT’s ansættelse bortfaldt pr. 1. januar 2017 men hun modtog fuld løn frem til sommeren 2017, hvorefter hun blev sygemeldt og startede i praktik i en anden virksomhed 6 timer om ugen, hvorefter hun pr. august 2018 blev bevilget flexjob med en effektiv arbejdstid på lidt over 15 timer pr. uge.
FT ansøgte i januar 2018 PFA om dækning under sin forsikring for tab af erhvervsevne.
Selskabet indhentede i den forbindelse en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 31. maj 2018, hvor der blev beskrevet indskrænket bevægelighed af nakken, besvær med at dreje hovedet, hukommelses- og koncentrationsbesvær og lysoverfølsomhed. Det blev angivet, at FT var ophørt med fitnesstræning i efteråret 2017, da det var for svært at overskue dette, og den objektive undersøgelse viste indskrænket sidedrejning af nakken.
Selskabet vurderede de i sagen foreliggende oplysninger herunder, at der ikke sås nogen helbredsmæssig begrundelse for, at FT’s arbejdstid var reduceret fra 27 timer hos tidligere arbejdsgiver, hvorfor selskabet i september 2018 meddelte, at FT’s erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad (med 50%). Dette klagede FT’s advokat over i oktober 2018 med angivelse af, at advokaten ville indbringe sagen for Ankenævnet for Forsikring. Ved brev af 17. december 2018 fastholdt selskabet, at FT ikke havde sandsynliggjort, at hendes erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad.
Idet FT fastholdt sit krav, valgte selskabet at iværksætte observationer, der blev gennemført i januar 2019. Under observationerne blev FT bl.a. set placere tunge kufferter i et bagagerum, og hun blev på intet tidspunkt set med solbriller som følge af sin lysoverfølsomhed. Herudover blev FT set adskillige gange, mens hun dyrkede fitness (fysisk træning) i form af bl.a. vægttræningsøvelser med håndvægte, kettlebells samt vægtskiver på op til 20 kg.
Det var selskabets opfattelse, at FT’s træningsøvelser i fitnesscenteret var i så åbenbar modstrid med hendes egne angivelser af hendes fysiske indskrænkninger, at FT ikke var berettiget til forsikringsydelser, og herudover ophævede selskabet FT’s forsikringsdækninger, da hun fandtes at have handlet illoyalt i forhold til selskabet.
FT havde i den mellemliggende periode indbragt sagen for Ankenævnet for Forsikring. Under ankenævnssagen fastholdt FT, at der ikke var uoverensstemmelse mellem hendes fitnesstræning og de af hende angivne funktionsindskrænkninger, idet fitnesstræningen af læge og fysioterapeut var anbefalet genoptræning efter færdselsuheldet i 2014. Dette blev bestridt af selskabet, som angav at træningen lå langt udover hvad man kunne betegne som genoptræning.
I efteråret 2019 meddelte selskabet, at ophævelsen af FT’s forsikring blev ”trukket tilbage” således, at ankenævnet alene skulle tage stilling til spørgsmålet, om FT havde godtgjort, at hun var berettiget til forsikringsdækning (om hendes erhvervsevne var nedsat med 50% eller mere).
Ankenævnet gav selskabet medhold, idet FT ikke fandtes at have bevist, at hendes erhvervsevne var nedsat med 50%. Ankenævnet anførte, at observationsmaterialet viste ”betydelig uoverensstemmelse mellem på den ene side oplysningerne om klagers funktionsbegrænsninger, gener og skånehensyn og på den anden side klagerens evne til at lave fitnessøvelser og visse former for holdtræning”.
Nævnet fandt, at under hensyntagen til intensiteten af klagers træning kunne ”en væsentlig del af hendes fitnesstræning ikke med rimelighed” betragtes som genoptræning der tog hensyn til de af hende angivne gener og indskrænkede funktionsevne. Ankenævnet fremhævede herefter en række af de øvelser, der kunne ses på observationsmaterialet og sammenholdt dette med FT’s angivne indskrænkninger.
Efter nævnets opfattelse udgjorde fitnesstræningen en fysisk aktivitet, der burde ”kunne konverteres til almindelig erhvervsaktivitet”. Under hensyntagen til, at klager herudover havde et flexjob på 16 timer ugentligt havde hun ikke bevist, at hun ikke kunne varetage et arbejde på mindst halv tid. Ankenævnet påpegede i forbindelse, at der heller ikke sås nogen helbredsmæssig forværring, der kunne begrunde, at arbejdstiden var nedsat til 16 timer og at FT i en lang periode efter uheldet har arbejdet på mere end halv tid.
Selskabet har under sagen været bistået af advokat Jesper Ravn.
