AK 93.652 af 6/11/2019 - TAE-forsikring ophævet efter undersøgelser og observation
Søg
  • ARK Advokatpartnerselskab

AK 93.652 af 6/11/2019 - TAE-forsikring ophævet efter undersøgelser og observation

Ankenævnet for Forsikring har ved kendelse af 6. november 2019 endnu engang slået fast, at hvis en forsikringstager handler groft illoyalt ved afgivelse af oplysninger til forsikringsselskabet om egen funktionsevne, så kan en forsikring for tab af erhvervsevne ophæves af selskabet.


Sagens omstændigheder


FT fik smerter i venstre sæderegion efter udøvelse af ketchersport i december 2010, hvilket efterfølgende udviklede sig til lænderyggener. FT blev sygemeldt på fuld tid i 2012 og ansøgte herefter om forsikringsdækning. Dette afvistes indledningsvist af selskabet, der ikke fandt klagers erhvervsevne nedsat med 50 % eller mere, men selskabet udbetalte dog midlertidig ydelse i henhold til en særlig dækning under ordningen gennem 2013.


I januar 2014 modtog selskabet nye lægelige oplysninger samt kommunale akter vedrørende arbejdsprøvning, og selskabet bevilgede herefter dækning for tab af erhvervsevne fra 1. januar 2014 som følge af en angiven forværring af FT’s ryggener. FT var efter arbejdsprøvningen tilkendt flexjob på fire timer om ugen som instruktør i spinning samt med lettere forefaldende opgaver forbundet hermed.


I forbindelse med selskabets opfølgninger angav FT, at hans tilstand var forværret (i 2017 og 2018). FT angav, at han kun i meget begrænset omfang kunne udføre cykling og fitness. FT angav desuden, at han var træner i en ketchersport for nogle børn.


Under opfølgning i 2018 foretog selskabet nærmere undersøgelser og konstaterede i forbindelse hermed, at FT siden 2011 havde registreret en omfattende mængde aktiviteter på en motionsapp, herunder at FT havde dyrket landevejscykling samt mountainbike i betydeligt omfang, såvel før som efter FT’s fuldtidssygemelding i marts 2012. Således deltog FT bl.a. i september 2012 i et særdeles krævende langdistancecykelløb på 372 km, og så sent som i 2018 deltog FT i mesterskaber i såvel landevejscykling som mountainbike. I tillæg hertil kunne det konstateres, at FT deltog i holdkampe på (senior-) turneringsniveau indenfor ketchersport uanset egne angivelser af, at han alene kunne udøve sporten i meget begrænset omfang og alene kunne gå rundt efter bolden.


Selskabet udførte herefter observation af FT i september og oktober 2018, hvor FT blev set aktiv med spinning samt udøvelse af ketchersport og under cykling.


I efterfølgende funktionsskemaer af 14. november 2018 angav FT, at han ikke længere var i stand til at udøve ketchersporten, og at hans funktionsevne i øvrigt generelt var nedsat i betydeligt omfang.


Selskabet bragte herefter FT’s udbetalinger til ophør og ophævede FT’s forsikring.


Ankenævnets afgørelse


Efter en relativ omfattende korrespondance forud for og under sagens forelæggelse for Ankenævnet for Forsikring fandt ankenævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.


I en kendelse på intet mindre end 44 sider bemærkede ankenævnet indledningsvis i kendelsens præmisser, at FT – som havde fået ydelser siden 1. januar 2014 – fortsat havde bevisbyrden for, at han havde ret til ydelser og præmiefritagelse fra den 1. februar 2019 og fremadrettet.


Nævnet fandt herefter, at FT ikke havde løftet bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen. Nævnet lagde vægt på, at FT havde været aktiv i flere timer, end hvad han havde angivet muligt, at han cyklede og var aktiv med ketchersport, og at han havde et bevægemønster under aktiviteterne, hvor han ikke sås besværet i sine bevægelser. Nævnet fandt således, at FT’s generelle erhvervsevne måtte anses for at være væsentlig bedre end oplyst af ham selv.


Herefter fandt nævnet efter en gennemgang af sagen – observationsmaterialet sammenholdt med FT’s besvarelser af funktionsskemaer og sagens lægelige oplysninger – at selskabet har ført ”et tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd har været af en sådan illoyal karakter, at selskabet er berettiget til at ophæve hans forsikring ved tab af erhvervsevne”.


Kommentarer


Over de senere år har ankenævnet i en række kendelser angivet, at når FT over en årrække har modtaget ydelser, så vender bevisbyrden, hvorefter det er selskabet, der skal løfte bevisbyrden for, at FT’s erhvervsevne ikke (længere) er nedsat i dækningsberettigende grad. I nævnets praksis ses der ikke at være fastsat en ”skillelinje” for, hvor mange år der skal være ydet forsikringsdækning, før bevisbyrden vender. Det er derfor interessant, at ankenævnet i kendelsen fastslår, at FT efter en periode på godt 5 år med bevilget forsikringsdækning fortsat bærer bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.


Endvidere synes ankenævnet siden slutningen af 2018 at have skærpet kravene til, hvornår et forsikringsselskab kan ophæve tab af erhvervsevneforsikringen med henvisning til forsikringstagers illoyalitet. Som følge heraf er det interessant, at ankenævnet i kendelsen fremhæver, at grundbetingelsen for ophævelse er, at FT’s egne oplysninger om sit funktionsniveau står i markant modstrid med de i øvrigt tilgængelige oplysninger (fra internettet) og selskabets observationer, hvorfor betingelserne for ophævelse anses for opfyldt.


Selskabet har under sagen været bistået af advokat Joakim Bondesen og advokat Jesper Ravn.


Læs kendelsen her



© 2020 ARK Advokatpartnerselskab. Alle rettigheder forbeholdes.