AK 98.638 - Ophør af ydelser under TAE-forsikringen efter selskabets Osint-undersøgelse
Ankenævnet for Forsikring har den 27. september 2023 afsagt endnu en kendelse vedrørende vurderingen af et forsikringsselskabs undersøgelsesmateriale i relation til, om forsikringstager har krav på dækning (udbetaling) under en tegnet forsikring for tab af erhvervsevne.
Sagens omstændigheder
Forsikringstager (FT) var omfattet af en forsikring for tab af erhvervsevne, hvor der gjaldt det særlige forhold, at forsikringen i de første 5 år ydede dækning, hvis forsikrede af helbredsmæssige årsager mistede sit sundhedsbevis som søfarende eller fisker. Efter udløbet af 5-årsperioden overgik forsikringen til en vurdering af sikredes generelle erhvervsevne. FT anmeldte i januar 2017, at han havde været sygemeldt fra sit arbejde indenfor søfartserhvervet siden september 2016 på grund af dårlig ryg og nakke. FT blev samtidig opsagt, og selskabet bevilgede herefter udbetaling under forsikringen med tilbagevirkende kraft fra 1. januar 2017.
I forbindelse med en speciallægeundersøgelse i 2018 konkluderedes det, at der ikke var positive objektive fund relateret til lænderyggen, men at FT havde reduceret bevægelighed af halshvirvelsøjlen. Speciallægen anførte diagnosen højresidig skulderlidelse og lænderygsmerter i lettere grad.
I april 2019 blev FT ansat med 30 timers ugentligt arbejde uden for sit hidtidige erhverv, men da FT fortsat var uarbejdsdygtig som søfarende, opfyldte han fortsat betingelserne under den særlige SØ-ordning for udbetalinger.
En speciallægeundersøgelse i 2020 viste tillige begrænsede objektive fund, let nedsat bevægelighed af halshvirvelsøjlen men normal passiv bevægelse. Speciallægen konkluderede, at der var degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen med kliniske tegn på lettere nerverodspåvirkning.
I marts 2021 blev FT bevilget en §56-aftale på grund af hans helbredsmæssige gener.
Den 5. maj 2021 blev FT kontaktet skriftligt af selskabet, der oplyste, at der nu ville ske opfølgning på hans sag. FT læste beskeden samme formiddag og kontaktede herefter sin egen læge via telefon, og oplyste, at han som fører af en bil havde været udsat for en hård (automatisk) opbremsning aftenen før, idet et rådyr var løbet ud foran bilen. FT angav, at rådyret ikke var blevet ramt, men at han havde fået nakkegener ca. 30 minutter efter hændelsen.
FT blev herefter sygemeldt således at han alene fremmødte på arbejde 15-20 timer pr. uge. . Selskabet bevilgede herefter udbetalinger frem til udløbet af den særlige 5-års dækning den 31. december 2021, men meddelte samtidig, at udbetalingerne ikke fortsatte efter den 31. december 2021, da FT vurderedes at kunne og konkret arbejdede mere end halv tid, hvilket FT imidlertid var uenig i, hvorfor sagsbehandlingen fortsatte.
Til trods for at nakkegenerne efter opbremsningen fortog sig, blev FT’s arbejdstid nedsat yderligere til ca. 10 timer om ugen, da de forudbestående nakkesmerter, der var årsag til den oprindelige sygemelding, var opblusset.
I december 2021 blev der ved en neurokirurgisk undersøgelse vurderet, at FT ikke på sigt kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse i samme omfang, og der var ikke behandlingsmæssige tiltag, der kunne genskabe erhvervsevnen og medføre fuld raskmelding.
Det blev angivet, at FT havde skånehensyn i forhold til rygbelastende opgaver samt opgaver, der belastede arme, skulder og nakke, og klager kunne ikke varetage arbejde, hvor han skulle gå meget eller sidde stille mere end 15 minutter ad gangen.
I forbindelse med sagens behandling gennemførte selskabet en såkaldt OSINT-undersøgelse (søgning på åbne kilder på internettet), der resulterede i, at selskabet i marts 2022 meddelte, at man på grundlag heraf ville bringe udbetalingerne til ophør med virkning fra 31. december 2021, hvor FT overgik til en vurdering baseret på sin generelle erhvervsevne. Selskabet lagde bl.a. vægt på, at det ved undersøgelsen var konstateret, at FT i de forudgående år havde deltaget i en lang række arrangementer indenfor en sportsgren på højt niveau, herunder europamesterskaber, danske- og skandinaviske mesterskaber og verdensmesterskaber. I tillæg hertil kunne det konstateres, at FT havde deltaget i et meget stort antal stævner mv. indenfor den pågældende sportsgren.
Den sidste turnering, som FT havde deltaget i fandt sted 16 dage før, at FT i funktionsskemaet til selskabet havde angivet, at han efter sin sygemelding ikke havde kunnet udføre de fleste fritidsaktiviteter men kun gå ture.
OSINT-undersøgelsen blev forelagt selskabets lægekonsulent, som angav, at oplysningerne var åbenlyst uforenelige med FT’s deltagelse i den pågældende sportsgren.
FT blev samtidig meddelt, at hans forsikringsordninger ville ophøre pr. 31. marts 2022, medmindre han selv ønskede at videreføre (og betale til) ordningen. Dette angav FT, at han ikke ønskede, hvorefter forsikringsdækning for tab af erhvervsevne og kritisk sygdom mv. bortfaldt med virkning fra 1. april 2022.
Den 5. juli 2022 fik FT – efter en forudgående udredning – stillet diagnosen blodprop i hjertet, og FT, der blev sygemeldt i en kortere periode samme dag, ansøgte om udbetaling af ydelse for kritisk sygdom, hvilket imidlertid afvistes med henvisning til, at FT’s forsikringsdækning var ophørt den 1 . april 2022.
FT klagede over såvel ophøret af udbetalinger pr. 1. januar 2022, samt afvisning af dækning under kritisk sygdom-forsikringen.
Ankenævnets kendelse
Ankenævnet fandt ikke anledning til at kritisere selskabets afslag.
Ankenævnet fandt dermed, at FT ikke havde bevist, at hans erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen fra 1. januar 2022 og frem til forsikringens ophør pr. 1. april 2022.
Ankenævnet lagde i den forbindelse vægt på, at FT havde haft smerter fra nakken og højre skulder men at det i øvrigt ikke fremgår, at FT skulle have haft væsentlige fysiske eller psykiske gener som har nedsat hans erhvervsevne forud for 1. april 2022.
Nævnet lagde endvidere vægt på, at FT’s deltagelse i sin sportsgren på konkurrence- og stævneniveau ikke stemte overens med, at han alene kunne arbejde 10 timer om ugen på grund af smerter, og at det heller ikke stemte med hans egne oplysninger til selskabet. Nævnet angav herefter følgende:
”Af samme grund kan Nævnet ikke lægge afgørende vægt på de lægelige bilag, hvor klagerens gener og arbejdsevne beskrives, idet Nævnet må lægge til grund, at disse vurderinger dels bygger på klagerens beskrivelse af sine gener, dels at det pågældende sundhedsfaglige personale ikke har været bekendt med karakteren af klagerens udøvelse af en sportsgren på konkurrence- og stævneniveau”.
Nævnet fandt endvidere, at der ikke var dokumentation for en væsentlig forværring af klagers gener i perioden fra 2016 til 2022, og endelig, at klagers uarbejdsdygtighedsperiode som følge af en hjerteoperation først var opstået efter forsikringens ophør pr. 1. april 2022.
Tilsvarende kunne Nævnet ikke kritisere, at selskabet har afvist dækning for kritisk sygdom i relation til hjertelidelsen, da denne først indtrådte efter forsikringens ophør.
Selskabet har under sagen været bistået af advokat Marcus Wils Lorenzen og advokat Jesper Ravn.
