Ankenævnet for Forsikring afsagde den 11. oktober 2023 endnu en afgørelse, hvor der blev taget stilling til vægtningen af et forsikringsselskabs observationer af forsikringstager sat i forhold til de oplysninger, som forsikringstager (FT) løbende havde givet til selskabet i den periode, hvor hun havde modtaget udbetalinger under en tegnet TAE-forsikring.
Sagens baggrund
FT blev indtegnet hos selskabet via et leverandørskifte med virkning fra 1. september 2017 og forhøjede sin forsikring med virkning fra 1. oktober 2017.
Kort herefter var hun i oktober 2017 involveret i en færdselsulykke (påkørsel bagfra), og hun blev sygemeldt fra den 6. november 2017, hvorefter hun blev opsagt med virkning pr. 30. januar 2018. I oktober 2020 blev hun tilkendt flexjob med en arbejdstid på 6 timer pr. uge, og hun blev efterfølgende ansat i flexjob i sin samlevers virksomhed, som blev drevet fra egen bopæl. Selskabet foretog udbetalinger med virkning fra den 1. februar 2018 under den tegnede TAE-forsikring.
I forbindelse med de lægelige undersøgelser blev det angivet, at FT i 2010 havde været udsat for en lignende påkørsel, men at hun ikke længere var påvirket heraf. I 2017 debuterede endvidere mavesmerter og voldsom kvalme, som ikke kunne tilskrives en somatisk eller psykiatrisk årsag. Man henførte derfor mavegenerne til hendes whiplash læsion.
FT angav i forbindelse med de lægelige undersøgelser, at hun havde markante smerter ved blot let berøring af nakken, og at hun i forbindelse med arbejde fik tiltagende smerter, udtrætning med hovedpine og kognitive problemer ved arbejde mere end 2 timer. Dette særligt ved belastning af nakke og skuldre. Hun angav endvidere, at hun havde udpræget lysoverfølsomhed og måtte gå med solbriller udenfor.
I erklæringerne til selskabet angav FT, at hun kunne gå i 30 minutter, stå eller cykle i 20 minutter, køre bil i 15 minutter, og at alle disse aktiviteter var i begrænset omfang, da det forøgede hendes smerter og krævede længere tids efterfølgende hvile. Hun kunne alene strække armene over skulderhøjde i begrænset omfang, da dette stærkt forøgede smerterne, og hun kunne alene løfte 1 kg med højre arm og ½ kg med venstre.
I forbindelse med selskabets opfølgning på sagen blev der udarbejdet en Osint-rapport, som viste at FT havde foretaget en række opslag på internettet, hvor hun bl.a. havde deltaget i koncerter og shows. Endvidere viste hendes aktiviteter på en træningsapp, at hun bl.a. skulle have gået 100 km på et løbebånd i løbet af en måned, ligesom hun skulle have deltaget i arrangementer og turneringer i relation til en brætspilsklub. Disse aktiviteter var efter selskabets vurdering i strid med FT’s angivelse af såvel fysiske som kognitive indskrænkninger.
Selskabet foretog herefter observationer af FT på enkelte dage i april, maj og juni 2022. I forbindelse med observationerne blev FT set, hvor hun på flere dage gik distancer på 5 km uden nogen former for synlige begrænsninger, under en cykeltur på næsten 11 km samt længerevarende arrangementer om aftenen på brætspilscafé.
På efterfølgende opslag på internettet under observationsperioden konstateredes det endvidere, at FT havde deltaget i en større brætspilsturnering samt en tredages musikfestival i juni 2022.
Selskabet bragte herefter udbetalinger under forsikringen til ophør og ophævede FT’s forsikring med henvisning til udvist (grov) illoyalitet overfor selskabet.
Ankenævnets afgørelse
Ankenævnet gav selskabet medhold i ophør af ydelser under forsikringen. Nævnets flertal angav, at der var ”betydelige uoverensstemmelser mellem observationsmaterialet og de fremlagte internetfund og klagerens egne oplysninger om gener og funktionsniveau overfor selskabet og læger”.
Nævnets flertal angav, at der var lagt vægt på, at hun ikke fremstod fysisk begrænset og bevægede sig ubesværet i normalt tempo, herunder blev hun på intet tidspunkt set bærende solbriller på trods af solrigt vejr. I tillæg hertil lagde Nævnets flertal vægt på selskabets internetfund om deltagelse i koncerter, shows, restaurantbesøg, musikfestival samt at hun var aktiv i en brætspilsklub. Flertallet fandt, at dette stod i væsentlig kontrast til FT’s funktionsskema som indgivet til selskabet. Herudover lagde Nævnets flertal vægt på, at det ikke var dokumenteret, at der skulle være indtrådt en forværring af hendes helbredstilstand i 2018 efter ulykken i 2017.
Afslutningsvis fandt flertallet, at FT’s adfærd var ”af en sådan grovhed, at selskabet med henvisning til, at klageren har handlet groft illoyalitet i forhold til sine kontraktlige forpligtelser, er berettiget til at ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring”.
Ankenævnets mindretal (én person) fandt ikke, at Osint-rapporten og observationsmaterialet var af en sådan karakter, at dette gav mindretallet ”et entydigt og sikkert grundlag for at tilsidesætte de lægelige oplysninger om klagerens gener”.
Selskabet har under ankenævnssagen været bistået af advokat Joakim Bondesen.
Comments