AK92100 – Efter undersøgelser havde FT ikke længere krav på dækning under EET-forsikring
Søg
  • ARK Advokatpartnerselskab

AK92100 – Efter undersøgelser havde FT ikke længere krav på dækning under EET-forsikring

Forsikringstager (FT), der havde tegnet forsikring for tab af erhvervsevne i to selskaber, kom alvorligt til skade, da han på cykel blev påkørt i 2012, og pådrog sig bl.a. hjernerystelse.


FT blev sygemeldt fra sin stilling som administrerende direktør for en af ham ejet mellemstor produktionsvirksomhed, og selskabet ydede midlertidig dækning fra 1. december 2012, og per 1. april 2015 vurderedes FT's generelle erhvervsevne for nedsat i dækningsberettigende grad (med 50 %), og selskabet opretholdt bevillingerne til FT, FT var forinden i 2014 blev visiteret til fleksjob i egen virksomhed med et maksimalt timeantal på 12-15 timer pr. uge og en arbejdseffektivitet på 80 %.


I foråret 2016 foretog selskabet en række undersøgelser på nettet (OSINT-undersøgelser), som viste, at FT havde deltaget i et stort antal sociale arrangementer (koncerter, restaurantbesøg m.v.), samt havde uploadet et meget omfattende aktivitetsniveau i relation til cykling (både på racercykel og mountainbike) tillige med golfspil på sociale medier. Endvidere fandt selskabet opslag med klagers deltagelse i krævende bjergbestigning uden anvendelse af ilt.


Selskabet fandt, at disse aktiviteter var i modstrid med oplysningerne om FT's forringede erhvervsevne, og bragte klagers forsikringsdækning til ophør.


Det aftaltes herefter med FT's advokat, at man skulle afvente en klagesag over, at et livsforsikringsselskab 2 havde bragt dækningen til ophør. Ankenævnet afsagde i 2017 kendelse vedrørende det livsforsikringsselskab 2, hvor nævnet fandt det godtgjort, at FT's erhvervsevne var nedsat i betydelig grad, men ikke med 2/3, som var betingelsen for dækning hos det andet selskab. Nævnet lagde i kendelsen bl.a. vægt på FT's arbejdstid på 15-18 timer pr. uge tillige med de omfattende fysiske fritidsaktiviteter, som nævnet ikke fandt forenelige med klagers angivelse af gener.


På baggrund af ankenævnets kendelse opretholdt selskabet afslaget, idet det heller ikke fandtes godtgjort, at FT's EET var nedsat med 50 % eller mere.


FT indhentede herefter en omfattende neuropsykologisk undersøgelse, der konkluderede betydelige nedsatte kognitive funktioner hos FT og angav, at FT's fritidsaktiviteter (cykelløb m.v.) ikke var uforenelige med disse kognitive deficits. Da selskabet – uanset erklæringen – fastholdt afslaget på forsikringsdækning, indbragte FT sagen for ankenævnet. Selskabets advokat konstaterede, at FT kort tid forud for indbringelsen af sagen for ankenævnet 8 var genindtrådt som administrerende direktør i den af ham ejede virksomhed, efter at virksomheden i to år havde været ledet af en eksternt ansat direktør.


Ankenævnet fandt (med præmisser, der fylder hele fem sider), at FT's erhvervsevne fortsat måtte anses for nedsat i betydeligt omfang, men henset til omfanget af FT's fysiske aktiviteter - herunder særligt bjergbestigninger, golf og lange cykelture - fandtes det ikke godtgjort, at hans EET var nedsat med 50 % eller mere, da disse aktiviteter ikke var forenelige med FT's oplysninger om gener.


Endvidere lagde nævnet vægt på, at FT igen primo 2018 var indtrådt som administrerende direktør for egen virksomhed, hvilken stilling "utvivlsomt stiller meget betydelige krav til klageren såvel fysisk som mentalt, hvorfor en sådan stillingsvaretagelse ikke forekommer forenelig med de skånebehov, som klageren - der har været udsat for et alvorligt hovedtraume med deraf følgende kognitive gener - har, herunder klagerens behov for mindre koncentrations- og fleksibilitetskrævende arbejde".


Med en bemærkning om, at den neuropsykologiske undersøgelse ikke kunne føre til et andet resultat, gav nævnet herefter selskabet medhold.


Selskabet har under sagen været bistået af advokat Jesper Ravn.


Læs kendelsen her

© 2020 ARK Advokatpartnerselskab. Alle rettigheder forbeholdes.