Søg
  • ARK Advokatpartnerselskab

Erhvervsudygtighedsforsikring kunne ophæves af pensionsforsikrer bl.a. på baggrund af observationer

Opdateret: 3. okt. 2018

FT, der var håndværker, anmeldte i 2009 til PFA, at hun siden havde udviklet nakke/skulderproblemer siden 2007 og hun blev på grundlag heraf pr. 1. september 2009 tilkendt førtidspension.


Selskabet vurderede i november 2009, at FTs erhvervsevne var nedsat til halvdelen eller mindre, hvorved hun blev tilkendt fuld invalidepension og fuld præmiefritagelse. Imidlertid vurderedes erhvervsevnen ikke nedsat med 2/3, hvorfor invalidesum ikke er blevet udbetalt. Tilkendelsen fandt foreløbig sted frem til 1. november 2015, og der blev lagt vægt på FTs angivelse af manglende funktion i højre overarm og nedsat kraft samt angivelsen i de lægelige akter om en nedsat funktion i skulderledet i højre skulder.


I 2016 fulgte selskabet op på sagen og indhentede oplysninger fra FT der oplyste, at hendes højre arm og skulder reelt var lammet, og at hun ikke kunne bevæge højre arm. FT angav, at hun hverken kunne ligge, sidde eller gå uden smerter, og at hun altid vågnede med hovedpine og nakkesmerter, idet hendes tilstand gennem årene var forværret. Tilsvarende blev angivet i en lægeattest udfyldt af FTs praktiserende læge fra april 2016. FT ansøgte samtidigt om udbetaling af invalidesum.


Af en på selskabets begæring indhentet speciallægeerklæring fra oktober 2016 fremgik, at FT angav konstant at have smerter i nakken med udstråling til højre arm og fingrene på højre hånd samt nedsat kraft i hele højre arm og fingrene. Speciallægen angav, at der ifølge FT var stort set ophævet brug af højre arm, men det blev tillige angivet, at der ikke kunne konstateres muskelatrofi. For så vidt angår nakken blev det af speciallægen angivet, at der var en middelsvær til svær bevægeindskrænkning og der var ifølge speciallægen tale om en kronisk tilstand med et lavt funktionsniveau.


Af et funktionsskema udfyldt af FT i juni 2017, angav FT konstante smerter grundet lammelse af højre overarm, smerter i resten af armen samt smerter i nakke og skulder, og at disse smerter var taget til over de senere år. FT angav, at hun intet kunne bære i højre arm, mens venstre arm alene kortvarigt kunne anvendes til at bære lettere genstande. Højre arm kunne ifølge FT slet ikke løftes, og hun kunne maksimalt løfte 4 kg kortvarigt med venstre arm.


Selskabet foretog en intern opfølgning på sagen, hvor man bl.a. undrede sig over den manglende angivelse af muskelsvind i 2016, ligesom der undredes over den angivne forværring af generne. Ved opslag på internettet kunne der bl.a. ses billeder af FT mens hun slog græs med en motorplæneklipper og på grund af en samlet vurdering besluttede selskabet sig herefter at foretage observationer af FT i august og september 2017.


Under observationerne blev FT set mens hun ubesværet kørte bil samt bærende på flere genstande, herunder en svært håndterbar børnescooter, indkøbsposer, en skumgummimadras og en foldud-weekendseng, ligesom hun løftede sit barnebarn ind i en bil. FT fremstod under observationerne fysisk ubesværet og drejede nakken uden problemer, ligesom hun i øvrigt anvendte begge arme uden nogen former for skånehensyn. Under observationerne i september 2017 blev FT set ankomme iført håndværkertøj og bilen fyldt med håndværkergrej relaterende sig til FTs tidligere erhverv. Hun blev endvidere igen i september 2017 set bærende på indkøbsposer mv., ligesom hun blev set under påklædning uden nogen former for indskrænkninger, hvilket hun ifølge funktionsskemaerne ikke kunne gennemføre.


Efter forelæggelse for lægekonsulent fandt denne, at der var en massiv diskrepans mellem FTs angivelser og de foretagne observationer, og selskabet forelagde herefter observationerne for FT, der kommenterede herpå. På grundlag af en vurdering af FTs bemærkninger besluttede selskabet sig for at bringe udbetalinger til ophør og at ophæve forsikringen. FT indbragte selskabets afgørelse for Ankenævnet for Forsikring, der afsagde kendelse den 18. august 2018.


Nævnet fandt efter en gennemgang af sagen ikke grundlag for at kritisere, at selskabet havde bragt udbetalinger til ophør, idet der efter nævnets opfattelse var "betydelige uoverensstemmelser mellem på den ene side klagerens oplysninger om bl.a. ophørt brug af højre arm.... og på den anden side observationsrapporten. Nævnet har også lagt vægt på, at der ved lægelige undersøgelser ikke er fundet tegn på muskelsvind af højre arm".


Herefter fandt nævnet heller ikke grundlag for at kritisere, at selskabet havde ophævet FTs forsikringsdækning pr. 1. oktober 2017 "med henvisning til, at klageren væsentligt har tilsidesat sine kontraktretlige forpligtelser overfor selskabet – herunder den loyale samarbejds- og oplysningspligt".


Ankenævnet afstod afslutningsvis fra at tage stilling til, om selskabet var berettiget til at kræve tilbagebetaling af ydelser og præmiefritagelse tilbage til april 2016, som selskabet havde taget forbehold for.


Selskabet har under sagen været bistået af advokat Jesper Ravn.


Link til afgørelse fra Ankenævnet for Forsikring af 10. august 2018



© 2020 ARK Advokatpartnerselskab. Alle rettigheder forbeholdes.