top of page
Søg
  • ARK Advokatpartnerselskab

Ny ankenævnskendelse om ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring

Ankenævnet for Forsikring har i en kendelse af 28. september 2022 (AK 97.979) givet et pensionsselskab medhold i ophør af ydelser og ophævelse af en forsikring for tab af erhvervsevne på grundlag af selskabets observationer af forsikringstager sammenholdt med forsikringstagerens angivelser til selskabet.


Ankenævnet fandt endvidere ikke, at der var anledning til at kritisere selskabet for et fremsat krav om tilbagebetaling mod forsikringstager for en afgrænset periode.


Sagens faktum


Klager ansøgte i 2010 om forsikringsdækning (udbetalinger samt præmiefritagelse) grundet ryg- og nakkesmerter samt en række kognitive symptomer efter en arbejdsskade samme år. Klager havde således modtaget forsikringsydelser i godt 11 år, da selskabet bragte forsikringsdækningen til ophør med udgangen af 2021.


Selskabet tilkendte gennem årene klager forsikringsdækning på baggrund af hans svar til selskabet om sin tilstand og de øvrige oplysninger i sagen, heriblandt den kommunale afklaring, som havde resulteret i tilkendelse af førtidspension.


Klager angav gennem årene med tilkendt forsikringsdækning til selskabet og undersøgende speciallæger, at hans tilstand var uforandret, og at han grundet svære smerter ikke var i stand til at arbejde. Dette var således gentaget i klagers seneste besvarelse til selskabet ca. 1½ måned før selskabet startede med at observere klager.


På grund af en række uoverensstemmelser i sagen valgte selskabet at foretage observation af klager i samlet 14 dage i 2020 og 2021, hvor klager blev set under omfattende fysisk træning, som inkluderede såvel motionstræning som særdeles ”tung” vægttræning.


Klager blev på intet tidspunkt før, under eller efter træning i fitnesscenter, herunder ved bil- og motorcykelkørsel, gang og under almindelige gøremål i øvrigt, vurderet at udvise nogen former for synlige symptomer på smerter eller kognitiv svækkelse af den karakter, som klager havde angivet over for selskabet i forbindelse med de løbende ansøgninger om fortsat forsikringsdækning igennem tilkendelsesperioden.


Med denne begrundelse blev klagers forsikringsdækning bragt til ophør per 31. december 2021. Samtidig fandtes klager at have udvist illoyalitet i en sådan grad, at selskabet ophævede klagers forsikringer fra samme dato og fremsatte tilbagebetalingskrav mod klager.


Klager indbragte afgørelsen for Ankenævnet for Forsikring, som på baggrund af forsikringstagers angivelser om sin stærkt reducerede funktionsevne og fysiske begrænsninger sammenholdt med selskabets observationer og sagens øvrige akter, fandt, at der var en betydelig uoverensstemmelse i sagen særligt henset til omfanget og karakteren af klagers observerede vægttræning sat over for klagers hidtidige angivelser.


Ankenævnet fandt derfor, at selskabet havde været berettiget til at bringe forsikringsdækningen til ophør, til at ophæve klagers erhvervsevnetabsforsikring samt at kræve tilbagebetaling af forsikringsydelser fra tidspunktet for den seneste besvarelse til selskabet.


ARK’s bemærkninger


Med kendelse nr. 97.979 har Ankenævnet bekræftet sin seneste praksis i sager, hvor et selskabs undersøgelser påviser en meget væsentlig uoverensstemmelse mellem OSINT-oplysninger og observationer henholdsvis forsikringstagers oplysninger til sit pensionsselskab om sit helbred.


Selskabet vil i sådanne sager være berettiget til at bringe forsikringsdækningen til ophør, og det vil i særlige tilfælde kunne være berettiget at ophæve erhvervsevnetabsforsikringen på en pensionsordning, hvis den påviste diskrepans mellem forsikringstagerens angivelser til selskabet og det ved undersøgelserne påviste er særlig grov.


Ankenævnet har således i kendelse nr. 97.979 vurderet, at forsikringstagers angivelse af fortsatte svære funktionsbegrænsninger, som i sin tid ledte til tilkendelse af førtidspension, og den særdeles omfattende træning, som over en længere periode og ved adskillige observationer var dokumenteret, var udtryk for en så væsentlig uoverensstemmelse, at selskabets vurdering om udvist grov illoyalitet blev accepteret.


I disse særlige tilfælde af grov illoyalitet kan der fremsættes tilbagebetalingskrav. Det gælder i hvert fald for en periode, hvor forsikringstageren vurderes beviseligt at have været i ond tro omkring sin tilstand set i forhold til det grundlag, hvorpå selskabet samtidig ydede forsikringsdækning. Nyligt afsagte byretsdomme har i den forbindelse reelt vendt bevisbyrden for, at der er givet korrekte oplysninger til selskabet gennem hele perioden, hvis forsikringstager findes af have givet urigtige oplysninger til selskabet om sin tilstand efter udbetalinger i en årrække.


Ankenævnet har – efter at have været tilbageholdende med at tage stilling til krav om tilbagebetaling – i de seneste år afsagt flere kendelser, hvor tilbagebetalingskrav anerkendes som værende berettiget.


Se eksempelvis omtalen på ARK’s hjemmeside af kendelse nr. 97.918 af 17. august 2022, hvor Ankenævnets vurdering vedrørende tilbagebetaling særligt angik omfanget af forsikringstagerens arbejde.


I kendelse nr. 97.979 var selskabets observationer i høj grad fokuseret på forsikringstagers omfattende fitness- og vægttræning, som talte for sig selv. Henset til karakteren og omfanget af træningen sammenholdt med forsikringstagerens fysiske fremtoning, blev selskabets synspunkt om tilbagebetaling fra den seneste besvarelse til selskabet – og dermed ligeledes for en periode forud for observationerne – og frem til udbetalingerne blev bragt til ophør, vurderet at være berettiget, idet forsikringstager måtte antages beviseligt at have været i ond tro.


Læs Ankenævnet for Forsikrings kendelse af 28. september 2022 her.


For uddybende spørgsmål til rækkevidden og fortolkningen af Ankenævnets kendelse kan der rettes henvendelse til advokat Joakim Bondesen.





bottom of page