Ankenævnet for Forsikring har i en kendelse af 17. august 2022 (AK 97.918) givet et pensionsselskab fuldt medhold i ophør af ydelser og ophævelse af en forsikring for tab af erhvervsevne på grundlag af selskabets OSINT-materiale og observationer af forsikringstager sammenholdt med forsikringstagerens angivelser til selskabet.
Ankenævnet fandt endvidere ikke, at der var anledning til at kritisere selskabet for et fremsat krav om tilbagebetaling af ydet forsikringsdækning i en afgrænset periode.
Sagens faktum
Klager ansøgte i 2006 om forsikringsdækning (udbetalinger samt præmiefritagelse) grundet nakke- og rygsmerter og en række kognitive symptomer.
Selskabet tilkendte gennem årene klager forsikringsdækning på baggrund af hans svar til selskabet om sin tilstand og de øvrige oplysninger i sagen, heriblandt den kommunale afklaring med visitation til fleksjob til følge.
Klager angav gennem årene med tilkendt forsikringsdækning, at hans tilstand var uforandret, og at han alene var i stand til at arbejde et begrænset antal timer per uge.
Pensionsselskabet foretog ved en opfølgning i klagers sag en internetundersøgelse, hvor det af opslag på sociale medier kunne konstateres, at klager fra marts 2012 og frem havde været i stand til at udøve en række fritids‐ og erhvervsaktiviteter, som efter selskabets vurdering ikke var i overensstemmelse med klagers angivelser til selskabet om smertegener og en betydeligt reduceret erhvervsevne som følge heraf. Klager konstateredes dertil at være betydeligt engageret i den virksomhed, hvori han var ansat i et fleksjob.
Selskabet valgte at foretage observation af klager i 12 dage, hvor klager blev set under arbejde i en virksomhed i et omfang, som oversteg fuld tid.
Klager blev ved observationerne generelt set iklædt firmatøj, mens han udførte en række opgaver inklusive fysisk krævende opgaver i strid med de af klager angivne begrænsninger samt kundehåndtering. Under de gennemsnitligt 9 arbejdstimer per dag fremstod klager dertil uden synlig bevægereduktion eller antydning af smerter.
Selskabet fandt på grundlag af sagens samlede oplysninger ikke, at det af klager var sandsynliggjort, at hans generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Klager blev således observeret under udførelse af arbejdsopgaver, som ikke stemte overens med de af klager angivne begrænsninger, ligesom den ugentlige arbejdstid oversteg den tilkendte ugentlige arbejdstid i fleksjob på 12 ½ time per uge i betragteligt grad.
Med denne begrundelse blev klagers forsikringsdækning bragt til ophør per 1. november 2021. Samtidig fandtes klager at have udvist illoyalitet i en sådan grad, at selskabet ophævede klagers forsikringer fra samme dato og fremsatte tilbagebetalingskrav mod klager.
Ankenævnet for Forsikring fandt på baggrund af forsikringstagers angivelser om sin erhvervsevne og mulige arbejdstid sammenholdt med selskabets observationer og sagens øvrige akter, at der var en betydelig uoverensstemmelse bl.a. henset til omfanget og karakteren af klagers observerede arbejde sat over for klagers hidtidige angivelser.
Ankenævnet fandt derfor, at selskabet havde været berettiget til at bringe forsikringsdækning til ophør, til at ophæve klagers erhvervsevnetabsforsikring samt at kræve tilbagebetaling af forsikringsydelser siden observationens start.
ARK’s bemærkninger
Kendelse nr. 97918 bekræfter på ny Ankenævnets praksis i sager, hvor der ved undersøgelser er påvist væsentlige uoverensstemmelser mellem OSINT-oplysninger og observationer henholdsvis forsikringstagers oplysninger til sit pensionsselskab og de reelle forhold omkring helbred.
Selskabet vil i så tilfælde være berettiget til at bringe forsikringsdækningen til ophør. Det vil endvidere i særlige tilfælde med grov illoyalitet fra en kundes side, som tillidsforholdet mellem kunde og selskab er baseret på, kunne være berettiget for selskabet at ophæve erhvervsevnetabsforsikringen på en pensionsordning.
I disse særlige tilfælde af grov illoyalitet sker det hyppigere, at selskabet fremsætter tilbagebetalingskrav. Når forsikringstageren beviseligt i en periode uberettiget har modtaget forsikringsydelser i form af udbetalinger og tilkendt præmiefritagelse, kan værdien heraf kræves tilbagebetalt.
Ankenævnet har i denne sag forholdt sig til spørgsmålet om berettigelsen af et sådant krav om tilbagebetaling, hvilket var gjort gældende for perioden fra opstarten af de observationer, som senere blev tillagt betydelig vægt fra selskabets og siden Ankenævnet side, og frem til selskabet bragte udbetalingerne til ophør.
Ankenævnet fandt ikke anledning til at kritisere selskabets beslutning, idet klageren i observationsperioden vurderedes at have arbejdet i et omfang, hvormed ydelserne fra selskabet beviseligt var modtaget i ond tro.
For uddybende spørgsmål til rækkevidden og fortolkningen af Ankenævnets kendelse kan der rettes henvendelse til advokat Joakim Bondesen.
