Ankenævnet for Forsikring har den 21. februar 2024 afsagt kendelse i en sag, hvor forsikringstager fik afslag på ydelser og forsikringsdækning blev ophævet efter selskabets observationer og OSINT-undersøgelse.
I anmeldelsen til selskabet angav klager at have være fuldtids- og deltidsygemeldt med PTSD-symptomer og funktionelle lidelser efter såvel en trafikulykke som et voldeligt overfald. Klager havde ubestridt arbejdet på fuld tid inden hændelserne, og han arbejdede aktuelt 12 timer i sit hidtidige arbejde.
Over for selskabet angav klager en lang række subjektive fysiske og psykiske gener, og selskabet indhentede i den forbindelse lægelige- og kommunale akter. Det fremgik bl.a. heraf, at én behandler ”aldrig havde set et lignende tilfælde med så store neurologiske udfald i såvel arme som ben”, hvilket fik behandleren til at notere, at ”…der måtte være et eller andet vi overser”.
Selskabet fandt det bemærkelsesværdigt, at klager beskrev så massive helbredsmæssige gener, uden at der – efter grundig udredning hos mange behandlere med mange specialer – lægeligt kunne findes en årsag hertil, og selskabet hæftede sig også ved, at klager selv i akterne oplyste, at familien beskyldte ham for at spille skuespil. Selskabet havde derfor en mistanke om, at klager simulerede sine gener, hvilket bl.a. støttedes på en neurologisk undersøgelse, hvor klager, der angav førlighedsbesvær, kunne afledes under undersøgelsen.
Af funktionsskemaer udfyldt af klager, angav han, at han havde smerter og svingende funktioner i form af række kognitive vanskeligheder. Han angav, at han maksimalt kunne arbejde 12 timer pr. uge, og at han på arbejdet alene havde små og forefaldende opgaver. Efter en arbejdsdag tog han hjem, og typisk faldt han i søvn på sofaen af udmattelse. Klager beskrev uddybende, at han var ramt såvel psykisk som fysisk, og eksempelvis begrænsede de daglige smerter i form af trykken i foden, kæbesmerter, hovedpine m.m. klagers hverdag, ligesom hans koncentrationsbesvær og smerter begrænsede hans effektivitet på arbejdspladsen, som han ofte måtte forlade og i stedet arbejde om aftenen.
Klager angav herudover, at hans fysiske funktionsevne var begrænset pga. særligt smerter i ryggen og spændinger i benet. Han kunne ikke klatre på stiger, gå på trapper, bøje sig fremover, bagover eller til siden, strække armene over skulderniveau, løfte noget over skulderen , og han kunne alene løfte ca. 5 kg tæt ind til kroppen, hvilket dog medførte spændinger i kroppen frem til den efterfølgende dag.
På baggrund af de mange helbredsmæssige klager, der ikke lægeligt kunne forklares, sammenholdt med det beskrevne – og meget indskrænkede – funktionsniveau foretog selskabet en OSINT-undersøgelse, der bl.a. viste klager i aktiviteter, som efter selskabets opfattelse var i strid med klagers angivelser, og for at be- eller afkræfte mistanken om simulation foretog selskabet observationer af klager.
Under observationerne blev klager set opholde sig på sin arbejdsplads i få timer mere end angivet, men dog tæt på halv tid. Imidlertid blev klager i vidt omfang – og ved flere lejligheder efter arbejde – set i en af klager ejet lejlighed (hvor han ikke boede) iført arbejdsbukser og bar værktøjskasser mv. samt byggematerialer og -affald til og fra lejligheden, som var ved at blive renoveret. Klager blev endvidere set i i byggemarkeder, hvor han købte materialer, som han senere bragte med sig til lejligheden.
Klager fremstod under observationerne ubesværet og uden synlige fysiske begrænsninger, idet han tillige blev set, mens han sammen med andre bar et køleskab og en kommode. Det var på den baggrund selskabets opfattelse, at klager istandsatte lejligheden. Dette bekræftede klager også under ankenævnets behandling af sagen, idet han dog angav, at han ikke kunne få håndværkere til det hele, i øvrigt fik hjælp af venner og familie, ligesom han ”bed smerten i sig” for at gøre lejligheden, der blev beboet af et af klagers børn, færdig.
Samlet blev klager set under arbejds- eller fritidsaktiviteter, herunder navnlig renoveringen, i mere end 30 timer i tre af de fire ugers observation (og i to af ugerne tæt på 40 timer).
Det var herefter selskabets opfattelse, at klagers funktionsniveau var væsentligt bedre end oplyst, ligesom klager efter selskabets opfattelse havde optrådt illoyalt ved afgivelsen af de – igen efter selskabets opfattelse – urigtige oplysninger. Selskabet bragte derfor dækning under klagerens forsikring til ophør og ophævede samtidig forsikringsdækningen.
Afgørelsen blev af klager indbragt for Ankenævnet for Forsikring, der ikke kunne kritisere selskabets afgørelse. Ankenævnet henviste til, at klagers helbredstilstand i høj grad var baseret på egne subjektive angivelser og til de betydelige uoverensstemmelser mellem observationsmaterialet og klagers oplysninger om sine gener og sit funktionsniveau.
Ankenævnet lagde i den forbindelse lagt vægt på, at klager under observationerne ikke fremstod smerteforpint eller fysisk begrænset, og klager havde på baggrund af observationsmaterialet ikke dokumenteret funktionsbegrænsninger, der forhindrede ham i at øge arbejdstiden til mere end halv tid.
Fsva. ophævelsen lagde ankenævnet vægt på den betydelige diskrepans mellem observationerne og klagers oplysninger, samt det forhold, at der kun var ganske kort tid mellem udfyldelsen af funktionsskemaerne og observationerne, og at der ikke var dokumenteret en helbredsmæssig bedring imellem de to tidspunkter.
Sagen er for selskabet ført af advokat Marcus Wils Lorenzen og advokat Jesper Ravn.
