Ankenævnet for Forsikring gav den 2. september 2020 igen et forsikringsselskab medhold i ophør af ydelser og ophævelse af forsikringer for tab af erhvervsevne på grundlag af selskabets OSINT-materiale og observationer af forsikringstager.
Sagens faktum
Klager ansøgte i 2014 om forsikringsdækning (udbetalinger samt præmiefritagelse) grundet en iskæmisk hjertelidelse, som havde resulteret i flere blodpropper i hjertet. Klager pådrog sig i tilkendelsesperioden en ny blodprop i 2016.
Klager angav gener i form af hovedpine, maveproblemer, åndedrætsbesvær, udtrætning, kognitive gener samt en udviklet angstlidelse. Det blev gennem årene angivet, at hans tilstand var uforandret, og at han kunne arbejde 0 timer per uge.
Pensionsselskabet foretog ved en opfølgning i klagers sag en internetundersøgelse, hvor det af opslag på Facebook blev udledt, at klager var engageret i særligt en af de af klager ejede virksomheder. Selskabet gennemgik herefter klagers virksomheders årsregnskaber i sygeperioden, hvilket viste en betydelig fremgang i nettoomsætningen i særligt to virksomheder. Da klagers indtjeningsevne som personlig ejer af virksomhederne derved kunne konstateres at være god, var det allerede af denne årsag tvivlsomt, om klager ud fra det økonomisk kriterie i forsikringerne fortsat var berettiget til forsikringsdækning.
Selskabet valgte tillige at foretage observation af klager i 10 dage, hvor klager blev set under arbejde i en af klager ejet virksomhed i gennemsnitligt mere end 7 timer per dag.
Selskabet fandt på grundlag af sagens samlede oplysninger ikke, at det af klager var sandsynliggjort, at hans generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad, idet han tydeligvis arbejdede i et omfang tilsvarende fuld tid. Med denne begrundelse blev klagers forsikringsdækning bragt til ophør per 1. februar 2019. Samtidig fandtes klager at have udvist illoyalitet i en sådan grad, at selskabet ophævede klagers forsikringer fra samme dato og tog forbehold for at fremsætte tilbagebetalingskrav mod klager.
Ankenævnet for Forsikring fandt på baggrund af sagens samlede akter, at der var en betydelig uoverensstemmelse mellem de af klager angivne gener, og det som var konstateret ved selskabets undersøgelser, herunder det markante omfang af klagers observerede arbejde sat over for klagers hidtidige angivelser om en ophørt erhvervsevne. Ankenævnet fandt derfor, at selskabet havde været berettiget til at ophæve klagers erhvervsevnetabsforsikring.
ARK’s bemærkninger
Uanset en betydelig medieopmærksomhed og den kritik, der har været af pensionsselskabers brug af observation, så har Ankenævnet også efter sommerferien 2020 holdt fast i praksis, hvorefter dokumentation for, at der væsentlige uoverensstemmelser mellem en forsikringstagers oplysninger til sit pensionsselskab og de reelle forhold omkring helbred, indtjeningsevne, arbejdstid samt funktionsevne, er grundlag for at bringe forsikringsdækningen til ophør.
Endvidere bekræfter kendelsen Ankenævnets nyere praksis, hvor det i tilfælde af grov illoyalitet fra kundens side – som f.eks. her, hvor klager hævdede at være sygemeldt på fuld tid og uden arbejdsevne - vil være berettiget for selskabet at ophæve erhvervsevnetabsforsikringen på en pensionsordning.
Forsikringen - og tilkendelse af forsikringsdækning - bunder i et tillidsforhold mellem selskab og kunde, hvor kunden er forpligtet til at meddele selskabet, hvis der sker ændringer for kunden, helbredsmæssigt såvel som økonomisk, som kan have indflydelse på en fortsat berettigelse til forsikringsdækning. Når tillidsforholdet mellem kunde og selskab brydes ved en grov illoyalitet, er det således berettiget at afslutte kundeforholdet for så vidt angår erhvervsevnetabsforsikringen.
For uddybende spørgsmål til rækkevidden og fortolkningen af Ankenævnets kendelse kan der rettes henvendelse til advokat Joakim Bondesen.
